急诊室来的职场女性，来晚了可能就惨烈了。

夜班的急诊室里面，吵吵嚷嚷，犹如赶集似的，诊室里面挤满了人群，各种各样的病人和家属，都是焦躁的神情，都是为了病痛求助而来。

内科诊室里，病人症状多种多样，发烧的、头痛的、抽搐的、眩晕的、晕厥的，咳嗽的、胸痛的、咯血的、胸闷的、气促的，腹痛的、呕吐的、腹泻的，肢体麻木、意识障碍的，繁花绽放，应有尽有。

但知道生病了及时来医院就诊的，都是好人。病痛，是谁都不愿意的，生病了会及时到医院就诊，不再一拖再拖，是件好事，以免病情进一步加剧，等到病情严重了、危重了，再高明的医生也不一定能救治过来。

刘医生，40岁左右的男人，多少人仰慕的风度翩翩有为医生。

急诊室里老年资的医生了，从医十几年，经验丰富，阅人无数。

从18：00接班到22：00，和规培医生小丹搭档，一直在忙着看病人。在刚刚看完一大堆病人，膀胱容量不足够强大，尿憋早已急了，本想起身去上个厕所，突然诊室门口，有位西装革履的男士很焦急的样子，搀扶着一位看起来很干练的中年妇女艰难地走了进来。

中年妇女，看上去40岁左右，白寸衫、黑色超短裙的职业套装，戴着项链、手镯，打扮十分精致，看着应该是职场型女性。

“医生，快快快，赶紧给她打个止痛针，她已经剧烈腹部疼痛2个小时了，实在受不了”。男士说话很急，有点命令的意思指示着刘医师，好比首长命令着士兵一样。

“什么情况？腹痛很厉害吗？来来来，先睡到检查床上面来，我先做个体格检查看看。”刘医师，一看这个病人，心里一惊，痛苦面容，面色苍白，大汗，双手捂着肚子。刘医师心里面一闪而过，这绝对是个大货，病情可能危重！

“小丹，赶紧去叫护士过来测个生命体征，速度！”。刘医师作为上级医师，指示着规培医生小丹。

“来，平卧在病床上，把双腿曲起来，尽量放松一点，我检查一下腹部。你把衣服往上拉一下，充分暴露腹部，你指一下哪个部位最疼痛”。刘医师嘱咐女病人。陪同的西装男似乎不大乐意了，很焦躁，不给予止痛针不说，还暴露女病人的腹部，美名其曰体检，也似乎他嘴里的猎物被刘医生抢食了。

“就这里疼得厉害，一直疼”，病人指着右下腹部。

刘医生按照逆时针，从不疼痛的地方开始触诊。当触诊到右下腹部麦氏点附近时，病人明显的痛苦表情，并发出呻吟声。

“不要用力按，太疼了”。

病人极度虚弱，满头大汗，肢端冰冷。

刘医生脑子里面，闪过腹痛所有急性腹痛的可能。

第一印象，莫非是化脓性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，感染性休克？但2小时能出现如此严重的病情吗？

看病，能猜吗？能一眼洞穿吗？

 “刘医生，呼吸28次/分，脉搏130次/分，休克血压，75/45mmHg”。护士把简单的生命体征告诉了刘医生。

“休克了！快把林格液500毫升挂上，留置针放上，滴速快一点。”作为老搭档，刘医师交代着小梦梦。

“测一个末梢血糖，拉个床旁心电图”。

痛苦面容，面色苍白，大汗，右下腹部疼痛，脉搏快，休克血压，刻不容缓，立即将病人抬如抢救室。

再怎么急的病情，病史采集都是非常关键的！

问：你年龄有多大了？

答：40岁。

问：最近有无饮酒和进油腻食物？

答：没有啊，好久都没有饮酒了。

问：疼痛是突然发作吗？腹痛开始的部位是不是一直在这个地方？

答：是的，今天下班后，走路回家就突然疼痛，开始的时候就是这个部位疼痛，后来越来越严重了。
问：开始的疼痛是怎么样的？是持续性锐痛、持续性隐痛或钝痛。有无节律性和周期性？

答：开始疼痛的时候，就是突然剧烈的痛，没有缓解。 
问：疼痛有无放射至其他区域。有无发热、便血、血尿？

答：没有就是那个部位一直痛，没有感觉发热，大便未解出，小便就今早解过一次，之后没有小便。

问：你现在想不想解小便呢？

答：没有。

问：以前有没有胆绞痛与肾绞痛类似发作史。有腹腔手术史。

答：没有。

问：你结婚了吧？

答：我是离异的。

问：你的末次月经日期是什么时候？既往月经周期是否规律？

答：最后一次月经是上个月吧，平时月经都比较规律，这个月还没有来呢！

问：平时有没有男女同房呢？有没有怀孕的可能？

答：我放置有节育环呢。

问：随同男士是。。。？

答：哦，是朋友来的！

经过初步的问诊，刘医生吩咐小丹，病情较重，不要到收费室挂号了，给她挂一个急诊的临时号，按照成年女性腹痛处理，把抽血项目和检查全套开了。

老搭档小梦梦配合得不错，心电图、末梢血糖就做好了。

心电图提示窦性心动过速，心率135次/分。末梢血糖6.0mmol/l。

暂时排除致命性心律失常、低血糖、糖尿病酮症酸中毒疾病。

在加速补液的同时，小丹开好了申请单，陪同的西装男缴费后，老搭档小梦梦按照小丹的申请单，给予抽血，护工A立即将标本送到实验室。同时护工B和西装男一起护送病人到CT室检查。

。。。。。。

时间一点点过去了。

刘医生这才发现，自己的膀胱要炸裂了，他巴不得自己的膀胱再大一些，甚至自己有4、5个膀胱。急忙上个厕所。

才从洗手间出来，拉链都来不及拉上，就听见护工B和西装男呼喊，快快快，赶紧叫刘医生来，病人晕过去了，叫不醒了！

原来，在做完上下腹部CT后，过床时，病人就呼之不应了。

命令：

赶紧推进抢救室！

上心电监护、吸氧！

复测血压，休克血压加重啦！60/40mmHg！刘医生立即口头告知随同西装男。

西装男：医生，你们救救她，救救她，她不能死啊！

这算是爱情吗？急诊室里，每天都上演很多悲欢离合，动情表白。

刘医生那有时间去想这些！

救她，必须的，穿白衣服的，天职就是救人！！！

什么情况？紧急开通双路双管静脉通路，加快补液，先把血压抬上去再说。

腹痛来诊，休克血压，难不成是腹腔大出血？

小丹，追一下化验室看结果出来没有！

小丹立即给实验室打电话，我们的急诊病人***实验结果出来了吗？

血常规出来了，你们看一下吧！其他的稍等一下。

打开电脑系统，危急值！血红蛋白59g/l!!!

重度贫血！

真的是大出血吗？哪个部位出血呢？？？

刘医生，再次出现腹痛所有的可能！

调开影像系统，上下腹部CT似乎没有看见太大的异常，阑尾稍微增粗一点。阑尾炎吗？

阑尾炎如引起如此的休克、贫血吗？

经过充分补液，病人的血压回升，88/55mmHg，神志转清楚，但极度虚弱。

小丹，你看看化验室的其他结果怎么样？

血常规提示重度贫血！血红蛋白55g/l！

血生化提示肝肾功能、电解质五项、心肌酶谱、CRP、淀粉酶、脂肪酶未见特殊异常。

心肌钙蛋白、D-二聚体阴性。

降钙素原、脑利钠肽正常。

。。。。。。。。。。。。。。

什么诊断？什么诊断？

刘医生医师陷入迷局！

问小丹：那个尿HCG、血HCG结果呢？

没有查！老师，这个病人是要怀疑妇科疾病吗？为什么要查这个HCG指标呢？

是要查呀，你没有开申请单吗？

没有。病人是离异的，平时月经都比较规律，虽然这个月还没有来，但她放置有节育环，不可能怀孕吧！

目前腹痛、休克、重度贫血，原因不明确，仍然不能排除妊娠相关疾病。

小丹仍有点不解，但是她膀胱不涨呀，小便就今早解过一次，也难以取到尿标本！我担心病人是急腹症，需要手术，也不敢叫病人多喝水排尿呀！

立即给予导尿术，行尿HCG，抽血加做血HCG，同时定血型，嘱输血科备红细胞、血浆。电话通知彩超室，行床旁腹部、泌尿系、妇科彩超！

刘医生语速飞快，神情尤为严肃。

小丹忽然觉得事情的严重性，遵医嘱立即执行。

。。。。。。

彩超的小姐姐一接到急诊电话，推着车子赶紧就下来了。

超声表现:子宫不大，宫内无妊娠囊，右侧子宫旁模糊的无回声区。建议完善妊娠试验。

。。。。。。。

过了不久，

实验室终于出了结果。

尿、血HCG阳性。

水落石出了！水落石出了吗？

宫外孕？？？而且带环妊娠！！！

急忙联系妇科，收入院。

妇科夜班加急手术，术后病人不全平稳！

总算有惊无险。

但规培生小丹觉得很受挫，还是一直不解，为什么放置有节育环还会宫外孕?

后来，病人出院，给予急诊科送来一大捆玫瑰花，说是送给了小丹。

刘医生一直也不解，到底是职场女性漂亮，还是身边的小丹漂亮？

但觉得小丹是需要进一步加强专业学习的！

再后来，刘医生给予每一批来急诊科轮值的规培生都做关于腹痛的诊治培训。

我们也一起学习吧！

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异位妊娠是指孕卵在子宫体腔外着床发育。

宫外孕是妇科临床上的常见急腹症，其中输卵管妊娠是较为常见的宫外孕类型，约占宫外孕患者的 95 %。

因为妊娠着床部位狭窄、壁薄，不能充分扩张，无法适应孕卵生长发育，使胚胎易穿过壁管，破坏血管造成患者大出血。

患者伴有阴道出血、停经、腹部疼痛等症状，破裂后可致腹腔内出血，若不及时治疗将会危及患者的生命安全。

宫外孕患者若未出现流产或破裂症状，无明显的临床表现，诊断难度大，因此，临床上不仅要注意观察孕妇的症状表现，还需要选择一种兼具有效性和科学性的辅助方法进行早期诊断。

B 超是妇产科临床常用的检查方法之一，只有通过B 超看到宫腔内有孕囊才能确诊宫内妊娠。

育龄妇女，平素月经周期规则，有性生活史，月经过期，需排除妊娠的可能。

一般停经 35 天 B 超能看到妊娠囊，停经 6周能看到胚芽及原始心管搏动。

正常早孕超声表现:

①子宫增大

②在增大的子宫内, 显示来自羊膜囊的环状回声,环内为液性无回声区,即早期的妊娠囊;

③妊娠囊内出现点状或不规则的小团状回声为早期的胚芽,(6-7)周可显示有节律的原始心管搏动.

早期宫外孕超声表现:

①子宫不大或稍大,子宫腔内膜回声增多增强 ;

②宫内无妊娠囊,胎体或胎心等回声特征;

③子宫旁或宫体上方,可见到完整的包块回声,有时可见到其中的环状无回声区即妊娠囊,囊中有点状回声为胎芽。

超声检查作为一种影像诊断技术, 以其操作简便 , 直观性强,对人体无损伤以及可反复检查等多种优点。

不过B 超检测在腹部的分辨率普遍不高，在遇到膀胱没有

得到正确的充盈和胃胀气的部分患者后，检查时对子宫附

件区的状态观察可能会存在失误，因此传统的检测方式存

在诊断率相对较低的情况，所以条件允许的情况下尽量使

用高规格、先进的超声检测仪器。

孕卵分裂发育的胚囊期到有确切的声像图需一定的时间间隔，这是超声的生理“妊娠盲区”，因此超声不能直接诊断生化妊娠，这给生化妊娠的早期诊断带来困难。

但我们可通过检测血清β －HCG、孕酮及子宫内膜厚度协助诊断。

血清 hCG 主要是由妊娠滋养细胞分泌的糖蛋白，由α、β 亚基组成，因 β 亚基为其所特有，故临床通过测定母体血清 β －HCG 判断是否妊娠。

受精第 6 天滋养细胞开始分泌少量 β －hCG，第 7～10 天可自母体血清测出，是诊断早孕最敏感的指标，hCG 对维持妊娠起重要作用。

正常早孕血清β －HCG 值随孕周增加而升高，着床后10 周达高峰，持续 10 天后下降。发育良好的胚胎血清β－HCG 有隔日倍增的变化规律。

孕酮于妊娠 6 周内由卵巢妊娠黄体产生，8～10 周后由胎盘合体滋养细胞产生。正常妊娠时血清孕酮水平随孕周增加而上升。

孕激素可防止子宫收缩，利于胚胎着床，孕酮值下降，有流产可能。

单次血清孕酮水平≤5 ng/ml 提示死胎。

孕激素可反映滋养细胞功能是否正常。

宫外孕时滋养层发育欠佳，滋养细胞活力急剧下降。黄体发育不良，使孕激素水平大大低于正常宫内妊娠者。

子宫内膜受卵巢激素的影响发生周期性变化，受精卵着床后，雌孕激素影响腺体增大，结缔组织细胞肥大，血管充血，称蜕膜。

由于孕卵着床部位不同，其供血及绒毛发育也不同，使相应的激素分泌及直接受激素影响的子宫内膜厚度出现差异。

超声可动态反映子宫内膜的周期性变化，其厚度从增生早期的线状，逐渐增厚，直至分泌晚期 10 mm，如受精卵着床，子宫内膜继续增厚，呈蜕膜样变。

子宫内膜是孕卵着床的“土壤”，其厚度、形态及容受性影响妊娠结局，是胚胎能否成功着床的关键因素之一。

水平有限，请您指正！

图片来自网络！感谢原作者！